Человек — человеку

Из всех наук, безусловно, медицина — самая благородная.

Гиппократ

Вместо пролога

Давным-давно (почти тридцать лет назад) в обычном сибирском городе Барнауле жили-были студенты-первокурсники театрального отделения института культуры. А я в то время работал на этом курсе преподавателем режиссуры и актерского мастерства. Первый семестр прошел в трудах праведных, впереди вовсю маячили новогодние праздники. По сложившейся на кафедре театральной режиссуры доброй традиции я поставил со студентами новогоднюю сказку для детей, да и сам в стороне не остался — взял на себя почетную роль Деда Мороза. И уже в двадцатых числах декабря мы поехали по городу — в детские сады, в школы и на предприятия — веселить ребятишек и поздравлять их с наступающим Новым годом.

В один из дней гастрольная дорога привела нас в Алтайскую краевую детскую больницу (ныне — Алтайский краевой клинический центр охраны материнства и детства). Перед этим очень удачно отыграв утренник на кондитерской фабрике «Алтай», мы ехали в больницу с чувством выполненного долга и в отличном настроении, то и дело «улучшая» его шоколадными конфетами, которыми щедро угостили нас сотрудники фабрики.

Повалил снег, придав городу чистоту и праздничность, возможную только зимой и только перед Новым годом. Наш оранжевый пазик пробивался сквозь снежную пелену, и там, за пеленой, встававшей за стеклами, казалось, маячило то самое новое счастье или по меньшей мере каждодневная радость.

Во дворе больницы студенты схватились играть в снежки, а потом быстренько скатали кривобокого снеговика, и, когда мы с ворохом костюмов шли по коридорам больницы, снеговик, видимый в окна, приветствовал нас рукой-веткой с надетой на нее чьей-то варежкой, подобранной тут же во дворе.

А потом… А потом, когда мы готовились к представлению — переодевались и гримировались, — к нам подошел доктор, поблагодарил за то, что не оставили больных деток без внимания, помолчал и с явно сдерживаемым волнением добавил:

— Ребята, очень вас прошу, постарайтесь!.. Сыграйте так, чтобы детки улыбались почаще… Чтобы запомнили.

— Мы всегда стараемся, — успокоил я доктора. — Можете не сомневаться.

— Дело в том, что это детки особенные, — вздохнул доктор. — Мы — отделение гематологии. И для некоторых из детей этот Новый год — последний…

Конечно, мы старались, как никогда до этого. Детки смеялись. А внутри у меня, в горле, все время стоял какой-то ком, который мне приходилось сглатывать, чтобы веселым дедморозовским голосом басить: «Я приехал к вам на праздник в ледяной коляске и Снегурочку привез из волшебной сказки!..» Видел, что со студентами происходит нечто похожее. Когда закончилось представление, мы прошлись по палатам и поздравили тех, кто не ходил и не смог выйти в фойе к елке. В каждую палату заглянули…

Потом я отправил студентов по домам, а сам никак не мог уйти из больницы. Найдя укромный уголок в коридоре, я вцепился в подоконник и, твердя как заклинание бессмысленную фразу: «Мужчины не плачут», не отрываясь смотрел на снег, по-прежнему красивыми крупными хлопьями летящий откуда-то с неба. Но теперь за снежной пеленой мне чудилась пустота.

— Вам плохо? — услышал я за спиной мужской голос.

Я повернулся и увидел совсем молоденького доктора — приблизительно моего ровесника — в белом халате, белой шапочке, с классическим стетоскопом на груди.

— Вам плохо? — повторил доктор.

— Да, доктор, мне плохо! — признался я. — Мы сейчас в отделении гематологии играли спектакль для детей… И-и-и… Не знаю… Что-то теперь болит внутри.

— У вас это пройдет, — заверил меня доктор. — Ваша боль — от слова «больница». Идите домой.

И я ушел. После жалел, что не спросил ни о чем. О том, что можно сделать и что делается, чтобы дети не болели и тем более не умирали. И через десять лет, и через пятнадцать я мысленно обращался к тому молоденькому доктору, почему-то мне казалось, что именно он знает ответы на все вопросы.

«Надо же, — думал я, — не доктор, а… без малого — философ! Мы ведь привыкаем к словам и не так их чувствуем, не так понимаем… Это ведь другой смысл: боль — от слова “больница”».

И вот почти через тридцать лет после той встречи судьба неожиданно (хотя можно ли сказать про судьбу — «неожиданно»?) вновь свела меня с этим доктором — с Кашириным Сергеем Дмитриевичем, детским хирургом, кандидатом медицинских наук.

Мы встретились, и я свои вопросы задал. Конечно, Сергей Дмитриевич — человек занятой: кроме хирургической практики в Алтайском краевом клиническом центре охраны материнства и детства, он преподает, ведет научные исследования, состоит в комиссии по лицензированию хирургов, в диссертационном совете и так далее. Но для подобных случаев, чтобы общение сделать возможным, человечество придумало почту, а в XXI веке сделало почту электронной. Мы переписывались — Сергей Дмитриевич и в эпистолярном жанре чувствует себя уверенно. И отдельное спасибо ему за то, что для толковых и обстоятельных ответов на вопросы он находил время — письма от него прилетали в мой почтовый ящик чаще всего за полночь.

Письмо первое

Валерий, вы спрашиваете — насколько успешно развивается научная база медицины (как на Алтае, так и в России в целом) и как это развитие отражается на каждом конкретном враче?

Наука… Да-с («да-с» — это мне невольно вспомнился чеховский доктор Астров, вы сейчас поймете почему). Помню, после окончания Горно-Алтайского медучилища я поехал работать в район фельдшером. Однажды даже роды принял. Я был совсем зеленый еще, ну вот считайте: в пятнадцать поступил, в девятнадцать окончил — как раз в медучилище учеба три года и шесть месяцев. И работа фельдшером стала для меня такой школой, такой наукой! Работа фельдшером в деревне (и чем дальше деревня отстоит от центра, тем показательней) — это дорогого стоит. Сельские врачи — они точно, по-настоящему врачи.

А что касается науки — наука приходит потом, когда ты поработаешь-поработаешь, да все больше ручками, ручками. Два года, три, пять, десять… Студент-медик учится шесть лет и затем год ординатуры, после чего получает сертификат по той или иной специальности: хирургии, педиатрии или кардиологии… И оттуда (с этой точки) все только начинается.

Впрочем, если у студента на момент окончания вуза есть идеи и рядом с ним окажется научный руководитель, который может помочь в работе, поделиться своим опытом, — можно пробовать свои силы и попытаться идеи воплотить. Так набирается опыт не только профессиональный, но и научный.

Это что касается хирургии. Я не могу говорить за другие специальности, а хирургия — вещь абсолютно прикладная. Просто изображать наукообразие в хирургии невозможно.

Ты какое-то направление берешь, в нем работаешь, что-то делаешь для того, чтобы улучшить результаты лечения, может быть, какие-то новые методики удается придумать, создать изобретение (это уже высший пилотаж), внедрить его, чтобы оно было принято не только на местном уровне, — вот это для хирурга и есть занятие наукой.

Кто-то по неведению скажет: раз хирургия — практика, зачем тогда хирургу углубляться в науку? Давайте разберемся.

Хирург должен в совершенстве знать анатомию человека. Строение человеческого тела изучено, составлены анатомические атласы — не менее подробные, чем атлас Земли. И по большому счету человек не меняется. Но… Тут начинается самое интересное: хирурги с опытом (когда делятся этим опытом с молодыми коллегами) замечают, что каждая операция, даже вполне себе стандартная, имеет свои особенности. Взять, к примеру, банальную грыжу. Так вот, когда идешь на такую грыжу, про которую тома написаны всего-всего, ты чем дальше, тем яснее понимаешь, что все грыжи — разные. И эту разность ты начинаешь «просекать» только тогда, когда несколько лет проработаешь. Более того — в один прекрасный момент ты вдруг уясняешь, что вообще не знал, как грыжу оперировать. И только со временем приходит осознание, как надо это делать наилучшим образом, потому что у организма каждого человека много нюансов.

Анатомия практически одинакова, но есть какие-то особенности в анатомии, какие-то аномалии в анатомии, есть индивидуальные особенности в расположении внутренних органов (инверсии) — у кого-то печень почему-то оказывается слева, а не справа. Бывает, у кого-то кишечник развернут и тому подобное.

Анатомия — глобальная вещь, которую хирурги должны знать назубок, и знание это поддерживается постоянным контактом. Это как иностранный язык — если ты им не пользуешься, то скоро забываешь. Так же и здесь.

Хирургу изучать анатомию по анатомическому атласу — все равно что путешествовать по странам и континентам у экрана телевизора. Помните, в советское время была такая телепередача Юрия Сенкевича (неплохого, между прочим, врача и ученого) — «Клуб кинопутешественников»? Про нее еще шутка в народе ходила: «Мы видим мир глазами Сенкевича». Эффект тот же! Нужно мир познавать своими глазами. И анатомию — своими глазами и своими руками. Поэтому мы, будучи студентами, учили анатомию не только по анатомическим атласам, но и в морфологическом корпусе. Это была настоящая учеба, потому что там мы видели реальную анатомию. Сейчас этого опыта у начинающих хирургов, к сожалению, нет.

Письмо второе

Да, Валерий, вы совершенно правильно меня поняли, хирургия — это опыт, опыт и еще сто раз опыт. Который копится, суммируется…

И все это накопленное и суммированное ставит медицинской науке (равно как и науке в целом — медицина не чуждается открытий физиков, химиков, математиков и т. д. и т. п.) определенные задачи, а в процессе выполнения задач происходит взаимопроникновение наук. Тем медицина оснащается технически. Если обернуться лет на десять-пятнадцать назад — с той поры появилось очень много нового. Взять, к примеру, шовный материал. Раньше шили кетгутом — это нитки, сделанные из кишок животных. А сейчас есть прекрасные хирургические нитки, с ними даже швы снимать не требуется — они рассасываются. И никому из хирургов даже в голову не придет, скажем, взять и зашить мочеточник кетгутом. Зашить можно, но результат будет совсем не тот.

И в этом — тоже наука.

Научный процесс идет с двух сторон, встречаясь в одной точке. Идею генерирует мозг хирурга, руководствуясь требованием создания определенных условий для операции. И есть определенный современный этап технического развития, изобретения физиков, химиков, расчеты программистов, способные создать эти условия.

Та же микроскопическая видеокамера, которая многое изменила в хирургии. И, соответственно, позитивно повлияла на результаты лечения. Причем видеокамера сама по себе разработана без участия хирургов, но методика размещения камеры в организме, умение внедрить ее в оперируемый орган — это заслуга хирургов.

Давайте обратимся к родной для меня теме, по которой я защищал диссертацию, — к портальной гипертензии.

Работа над диссертацией начиналась издалека — это тема давнишняя, существовала она многие годы и даже десятилетия. Портальная гипертензия — есть такое заболевание — сосудистый порок системы воротной вены. Взрослые тоже болеют портальной гипертензией, но у них это заболевание приобретенное, связанное с циррозом печени. А у детей это чаще всего врожденный порок или обструкция сосудов воротной системы в результате воспаления. Это если говорить коротко, не вдаваясь в патологию, не вдаваясь в детали, в анатомию…

А научная идея возникает следующим образом: если в медицине существует какая-то проблема, практикующие врачи, ученые, каждый с той или иной стороны, пытаются к ней подойти и каким-то образом решить. Если не удается решить, то хотя бы привнести что-то новое, чтобы облегчить ситуацию пациентам. А в идеале — добиться полного излечения или реабилитации, длительной ремиссии и так далее.

И портальная гипертензия на тот момент не просто существовала как теоретическая проблема — у нас в Алтайском крае (мы, взяв эту тему, провели тщательные и масштабные исследования) оказалось очень много детей с этим заболеванием.

Основная проблема этой патологии — опасность желудочных и пищеводных кровотечений у детей. Потому что основная летальность у этих деток была в результате кровотечений, причем неожиданных, возникших как бы случайно, на фоне видимости полного здоровья. Это заболевание протекает латентно, преимущественно не проявляя себя ничем, пока не возникнет кровотечение.

Существовали разные методы лечения портальной гипертензии, но только те, что в медицине называются паллиативные, то есть временно улучшающие состояние больного. А полноценно вылечить раз и навсегда это заболевание было невозможно.

Ученые разных стран пытались эту проблему решать, и мы тоже подключились к этой теме, учитывая, что пациентов у нас на Алтае много, их никуда не отправишь, не переправишь, потому что они зачастую экстренные.

И задача наша стояла так: во-первых, выявить детей, больных портальной гипертензией, на ранних этапах — до того как у них возникнут серьезные осложнения. Проще делать профилактику, чем бороться с осложнениями. И уже во-вторых — к выявленным деткам подходить с дифференцированным лечением. В целом наши исследования были направлены на то, чтобы выявить пациентов, понять, у кого как протекает заболевание и какой метод лечения будет более эффективен, и добиться впоследствии не временного улучшения состояния пациента, а радикального излечения.

Предстояло найти способ хирургического лечения. В любой подобной работе возникают свои сложности. Имеет значение и то, что времена тогда были совсем другие. Я сейчас говорю не о конституционном кризисе и противостоянии президента Ельцина и Внеочередного Съезда народных депутатов — а мы начинали работу над темой как раз в 1993 году. В том году, когда на улицах Москвы строились баррикады и лилась кровь. Когда в очередной раз рушилась государственная система. Это не могло нас не тревожить (лихорадило страну, лихорадило и медицину), но мы — врачи, и наш первоочередной долг — лечить людей.

Так вот — это были совсем другие времена, другие условия, другие способы диагностики (тогда методы УЗИ еще только-только внедрялись). У нас в России по лечению портальной гипертензии уже был накоплен некоторый опыт, и, основываясь на нем, мы проводили и описывали исследования, разрабатывали новую методику. Для начала все проверялось на животных — на кроликах. Используя жидкий азот, мы выполняли криодеструкцию печени, сальника — для того чтобы посмотреть, как работают сосуды в воротной системе. И уже потом делали выводы и внедряли новые методы в хирургическую практику.

Сейчас диагностика и методы лечения стали более современными, лечение — более радикальным и патогенетически более обоснованным, но благодаря именно нашей научной работе, проделанной тогда, в девяностых, мы лечим портальную гипертензию более успешно. И этот факт — не медаль нам на шею, а вклад в общую копилку.

P. S. Конечно, любое движение в науке основывается на предыдущем опыте: и опыте коллег-предшественников, и опыте непосредственных научных руководителей. В медицинской среде принято делиться опытом, делиться щедро и безвозмездно. Иначе медицина не развивалась бы и оставалась на зачаточном уровне.

P. P. S. Раньше мы и представить себе не могли, чтобы исследование практического характера шло без опытов на животных. Наша работа ­не есть нечто теоретическое, и позволить себе разработать теоретическую часть методики, а потом прооперировать пациента и посмотреть, что будет, — об этом не может быть и речи. Но это не значит, что животным приходилось «отдуваться» за человека по полной программе. Мы, разрабатывая тему, делали исследования: оперировали кроликов и выхаживали их после операции, затем брали у них гистологический материал (печень, сальник), и кролики после этого продолжали жить — мы их не выводили из эксперимента. Мы всегда к нашим лабораторным животным относились бережно.

Письмо третье

Забавно, Валерий, вы ставите вопрос о том, что возникает первым — научная идея, выявленная на основе анализа, или практическая проблема, на тот момент медициной не разрешенная. Еще философы Древней Греции безуспешно пытались найти ответ на вопрос: «Что было раньше — курица или яйцо?»

В работе ты часто упираешься в проблему — это как глухая стена, ты в нее упираешься-упираешься, и постепенно, в процессе, набирается материал, приобретается новый опыт, иногда — опыт негативный. Потому что избежать пациентов критических, с летальными исходами, невозможно при всем желании. И ты понимаешь — надо что-то делать! Срочно, не откладывая! Не просто рутинно оперировать, а что-то предложить такое, что, может быть, не сейчас, но потом, чуть позже, когда идея вызреет, облегчит и твою работу как хирурга, и, естественно, улучшит результат лечения. То есть у хирурга сначала идет практика. А не так: вымысел художественный или научный в голове родился — дай-ка я его буду воплощать.

В хирургии (она ведь прикладная вещь, и очень даже прикладная, говорил и еще сто раз скажу!) разнообразные теоретические умозаключения — они хирургическим сообществом мало принимаются. Ты можешь кучу всего напридумывать, насочинять теоретически, что-то даже научно обосновать, но пока ты не покажешь это в ходе операции, пока ты не покажешь результат оперативного лечения, твои научные изыскания будут выглядеть бледненько. Должен состояться практический выход. В совокупности должны быть актуальность, новизна и практический выход из того, что ты там «насочинял». Поэтому просто писать «беллетристику» в хирургической диссертации бес-по-лез-но (говорю по слогам, для полной ясности), сообщество этого просто не примет, в любом случае скептически к этому отнесется. В хирургии ты не можешь заняться каким-то научным течением, которое будет далеко, что называется, от операционного стола.

Опять повторюсь — диссертация должна иметь практический выход. Когда ты пишешь заключение в диссертации, ты должен указать, где это было применено — конкретная дата, в той-то клинике, в той-то больнице, в регионе, стране… Это очень важно. Иначе ты исписал бумагу и просто положил в стол. Вот и все. В научной работе хирургического направления основополагающее — ее практическое применение. Здесь и сейчас. В том числе и в географическом смысле.

Медицина должна быть максимально приближена к человеку. Не каждый может поехать в Москву. И мы, поверьте, здесь, на Алтае (так же как и наши коллеги в Новосибирске, Красноярске или Хабаровске — да, собственно, во всех регионах России), и практику лечения совершенствуем, и наукой занимаемся, не испытывая никаких провинциальных комплексов. Есть один основополагающий принцип: там, где ты живешь, там и должен быть достаточно высокий уровень медицины, где ты живешь — там тебя вылечат, а если надо — спасут.

Письмо четвертое

Вы спрашиваете: а может ли наука резко, прорывно опередить медицинскую практику и сделать хирурга зависимым, вторичным? Спешу вас успокоить — нет, никогда. В медицине и тысячу лет назад, и сейчас (и в будущем вряд ли что изменится) все замыкается на контуре «человек — человеку». А человек — «это звучит гордо»! Путь в лечебной практике и само существование новой методики или нового операционного инструментария только начинается, когда методика или инструментарий попадает в руки хирурга.

И здесь исключительно важна личная смелость, образованность и профессионализм хирурга, который пойдет на осознанный риск, потому что любое внедряемое в практику новое — это зачастую на грани фола, это всегда страх осложнений.

Вообще, самое страшное для хирурга — страх потерять больного на столе от кровотечения, это самое кошмарное, что может хирургу присниться, потому что хирург, кровотечение не остановивший, — это… И слов-то нужных не подберу, и не с осуждением спеша, а, скорее, с горьким сочувствием.

Проблем хватает, и они, как бомбы с часовым механизмом, сулят не только системные разрушения в будущем, но и определенные жизненные угрозы. В медицине сложнее становится работать. Даже на войне (не дай бог, конечно, никакой войны) хирургу, что сталкивается со сложной и объемной хирургической работой, легче приобрести необходимый профессиональный опыт, чем в мирное время.

Начинающему хирургу опыт приобрести чрезвычайно трудно, а сейчас — особенно трудно. Я это знаю. Я много лет проработал доцентом на кафедре педиатрии, много лет занимался со студентами (и помню те времена, когда сам был студентом), потому и говорю ответственно. Когда мы в девяностые годы учились, мы приходили в палату — вот они, мамы, вот они, дети, — мы осматривали детей, животы им пальпировали. И никогда никаких возражений от родителей не слышали, мол, не хочу, чтобы ребенка смотрел какой-то там студент.

А как ему учиться, студенту?

Сейчас обучение в большей степени дистанционное, опосредованное — построили симуляционный центр, и все изучается на муляжах. А ведь это обязательно — прийти и посмотреть ребенка в палате. Нормальная мама к этому и отнесется нормально. Взаимоотношения врача с ребенком строятся по-особому: с ребенком нужно найти психологический контакт, пообщаться с ним и уже только тогда подходить к обследованию. Этому тоже следует учить детского врача. Нужно искать возможности и способы обязательного контакта студентов с маленькими пациентами. Не обязательно же толпой заходить — зайти одному, с лечащим врачом, руководителем практики, посмотреть, хотя бы живот ребенку пропальпировать. Именно так навыки нарабатываются. При этом есть возможность посоветоваться, свой диагноз сверить с заключением опытного педиатра.

Но — увы! И то, что сейчас учебный процесс в некотором смысле формальный, нас, врачей, работающих достаточно давно, сильно беспокоит… (Чувствуется, как Сергей Дмитриевич, словно в живом разговоре, подбирает слова, чтобы быть максимально корректным. — В. К.) А при несовершенном обучении студенты теряются. Новое поколение — оно более пассивное, инфантильное. Да, есть ребята ушлые, дотошные, они сами придут, и спросят, и инициативу проявят. А я такого студента и за руку возьму, и приведу, и разрешу ему что-то там втихаря сделать, не во вред, конечно, больному, и что-то нужное и важное для него расскажу и покажу. Основная же масса такие: они пришли, и мы должны их учить. Ну, они чему-то там учатся (чему-нибудь и как-нибудь — почти по Пушкину), читают… Но этого мало — ответственность у хирурга крайне серьезная. А на чем ее строить, ответственность-то, если в практике — многое по верхам?

Обучение — процесс, безусловно, двусторонний. Есть такое выражение: «Хирургии нельзя научить, ей можно только научиться». Наставничество в хирургии, как и в любой другой прикладной специальности, чрезвычайно важно. Важно все, без мелочей, и позитивное, и даже негативное. Есть такие наставники, за которыми ты ходишь, смотришь, учишься, как надо делать. А есть такие, у которых учишься, как не надо делать. Именно учишься: смотришь на операцию такого хирурга и понимаешь — вот я так не буду делать ни за какие блага мира.

Раньше для студента, оканчивающего мединститут, сначала была субординатура (на шестом курсе мы как бы входили в хирургию), а потом ординатура. И это вхождение в профессию происходило на основе конкурсного отбора — и никак иначе. Пройти отбор (допуск в хирургию) для нас было счастьем.

Я вижу нынешнюю ситуацию так: некоторые ребята идут в хирургию формально, считая, что хирургия — это просто такая работа, с комплексом определенных мер, с наглядным, быстро достижимым результатом. А есть и другие, с реальным желанием помогать людям. Лечить для них — призвание. Но таких, конечно, единицы. Их много не бывает и никогда не было, наверное. Есть и третьи — с меркантильным интересом, хотя в медицине, особенно начинающему врачу, надеяться на какое-то воздаяние бессмысленно. И в целом в нашей профессии нужно руководствоваться следующим: делай добро без надежды на воздаяние.

Но справедливости ради скажу, я слышал, как в интервью Леонид Михайлович Рошаль — наш известнейший педиатр, детский хирург — говорил так: «Если пациент хочет отблагодарить доктора, не взятка имеется в виду, не деньги, нельзя ему в этом препятствовать». И он вспоминал, как сам лежал на операции в кардиологии и перед выпиской мучился, как бы отблагодарить своего лечащего врача, что бы такое сделать ему приятное. Благодарность пациента врачу — вещь ненаказуемая. А вымогательство и прочие подобные дела — недопустимы.

P. S. Раньше (в те не столь уж далекие по историческим меркам времена, которые не принято нынче вспоминать добрым словом), когда я только начинал работать хирургом, профессиональное сообщество было иное. Когда заканчивался рабочий день, мы не бежали врассыпную, кто куда. Мы собирались вместе, общались, в шахматы играли. В те времена машин ни у кого не было, все ходили пешком на работу, потому после работы и выпить могли по рюмочке. И я теперь понимаю, что вот это как раз и был важный момент некоего неформального постижения науки и профессии. Собирались настоящие мэтры медицины, практикующие врачи — такие доки в профессии. И без лишнего наукообразия они умели рассказать, объяснить, заинтересовать. Они знали такие вещи, которые молодые могли только подглядеть, подсмотреть. Только так можно научиться хирургии, проникнуться ей, чтобы она стала не просто работой с определенными часами работы — «от» и «до», а частью жизни.

Письмо пятое

Валерий, пожалуй, вы поняли главное: наука — это в какой-то степени постоянный внутренний процесс у хирурга. Это и потребность внутреннего роста, и необходимость адаптации к новым методам лечения.

Наука дисциплинирует хирурга. Потому что для начала ты должен все теоретически постичь. Ты берешь какой-то фрагмент науки (в области медицины это заболевание) — и ты, чтобы что-то сделать, развить имеющиеся знания и умения, ты в этой отрасли должен узнать все! Ты должен прочитать все. И свои, и зарубежные источники, то есть ты себя затачиваешь под то, чтобы в этом направлении у тебя не было пробелов. Это сильно дисциплинирует.

И когда, начитавшись этого всего, ты понимаешь — я вот этого не знал, я вот так не умею, начинаешь соображать — а дай-ка я вот так попробую и закреплю, а в том направлении буду работать иначе, учитывая вот этот опыт...

Следующим этапом происходит анализ изученного материала и его классификация. И это классификация, которая возникает по поводу даже самой банальной вещи: вот этот сосуд розовый, а этот красненький. Почему этот розовый, а этот красненький? Почему он разрастается? Почему сосуды тут прорастают, а тут не прорастают?

То, что знаешь досконально, переходит в область подсознания. И когда ты оперируешь, ты не думаешь о каких-то научных деталях, о прочитанных книгах на тему данной операции — ты делаешь свою работу. А когда вдруг по ходу операции у тебя возникают вопросы, сложности, проблемы — в нужный момент память, как служанка, вовремя выкатывает нужное знание.

Другой пример: когда у тебя сложный больной — ты его сразу не оперируешь. Необходимо посмотреть, подождать, в какую сторону пойдет клиника — такой момент выжидательной тактики. Звучит красиво, но… Наступает вечер, за ним бессонная ночь, и последующие бессонные ночи, которые буквально измождают. Ты ломаешь голову, думаешь — а как правильнее, а как неправильнее? Ты хватаешься за книжки, что-то читаешь — если сложный больной, ты всегда читаешь. Сколько бы медицинских книг, монографий до этого ни проглотил, все равно каждый раз перед сложной операцией сидишь, что-то читаешь, перелистываешь, вспоминаешь, картинки операций восстанавливаешь… И вот эти не то чтобы видения, а словно записанные на кинопленку воспоминания о предыдущих клинических случаях из своего опыта или почерпнутые из книг — они постепенно выстраиваются в точную формулу. И ты приходишь утром к больному, осматриваешь, оцениваешь клиническую картину — температура снизилась, новые болевые ощущения… И ты понимаешь — сегодня надо его оперировать. Озарение — нет, «озарение» громко и красиво звучит. Просто осознание того, что именно сегодня и именно вот так нужно строить операционный процесс.

Но перед осознанием (озарением) — работа, работа, работа… В этом тоже связь науки с практикой — и прямая, и опосредованная. И наука в этом контексте имеет то же значение, что и в работе «Наука побеждать» великого русского полководца Александра Васильевича Суворова.

Да, чуть не забыл (видимо, проникся суворовскими победными настроениями и в голове зазвучали бравурные марши): наука в хирургии должна быть соразмерна с практикой.

Есть, к сожалению, обратная тенденция совершенно ненаучного свойства. Яркий тому пример — эндоскопия. Время от времени возникает некоторая научная новизна, усиленно «проталкиваемая». В хирургии так быть не должно. Иногда (и очень даже часто) следует чуть-чуть придержать коней, изучить, посмотреть, как это будет. Когда началась эндоскопия — это был просто бум для всех! Ах, проколы, проколы… Раз техническая возможность появилась — давайте-ка мы будем все так делать. Столько дров наломали. Считалось, если клиника владеет эндоскопическим методом операций — это лучшая клиника! И только потом, когда проанализировали все, когда стали смотреть результаты, циферки посчитали: осложнения, летальность и так далее, — оказалось, что не все здорово. Во всем нужно соблюдать здравый смысл.

И в детской хирургии то же самое. Революция! Давайте каждую грыжу оперировать эндоскопически! Но ведь это три прокола надо сделать, завести эндоскоп, воздух накачать в брюшную полость. Ребеночка надо заинтубировать — сделать эндотрахеальный наркоз, а не просто внутривенный… И родители ведь многие на это ведутся, начитаются в интернете «умных» определений — «операция без операции». Ничего подобного — это три прокола, причем ребенок потом попадает в реанимацию, ему отдышаться нужно после операции.

А всю операцию можно сделать обычным путем, через небольшой разрез.

Письмо шестое

Предполагаю, Валерий, что вы немного устали от обилия медицинской терминологии, оттого и возник вопрос о Пушкине.

Вопрос этот задавался неоднократно, и ответ на него однозначный. Хотя вопрос, в силу авторитетности «пациента», не праздный.

Рана Пушкина на дуэли — для того времени смертельная. Нынешние врачи назвали бы последствия ранения Александра Сергеевича банальным перитонитом. По меркам современной медицины: вовремя сделанная операция, антибиотики — и солнце русской поэзии не погасло бы так рано.

Но «дела давно минувших дней, преданья старины глубокой», равно как и эволюция медицины, не имеют сослагательного наклонения.

Письмо седьмое

Решил еще раз написать о том, что в медицине старое — не враг нового. Это важно.

Есть в арсенале хирурга инструменты, которым сто и более лет, а их практическая значимость меньше не стала. Например, кровоостанавливающий зажим Кохера — швейцарского хирурга (он первым прооперировал щитовидную железу на рубеже XIX и XX веков), лауреата Нобелевской премии (хирурги, кстати, не так часто отмечаются нобелевкой).

Я уже неоднократно писал, что хирургия — это самая консервативная профессия. Можно менять технологию изготовления, можно подбирать более современные сплавы металлов, но сам зажим Кохера как был востребован сто лет назад, так востребован и теперь.

Что касается постановки диагноза — да, многое изменилось кардинально. Тысячу лет назад Авиценна пробовал мочу на вкус и таким образом диагностировал сахарный диабет. Наука, особенно ее ближайшие сто, ну пусть даже двести лет развития, принципиально изменила методы диагностики. У нас сейчас много новых методов — МРТ, КТ, и в том числе уже упомянутые нами эндоскопические методы исследования.

Это все здорово!

Раньше банальный гидронефроз, опухоль в животе, определяли почти исключительно методом пальпации (метод правильный, крайне необходимый, но не всегда дающий полную картину заболевания) и по рентгеновским снимкам. Нет смысла отказываться от современной медицинской техники, нужно просто уметь использовать эту технику (не переоценивая ее значения), с максимальной пользой обращать технические возможности себе в помощь.

Поясню свою мысль.

Есть такое понятие — полипрагмазия. это когда в лечении назначают много лишнего. Одну таблетку, пятую, десятую… А есть еще полипрагмазия иного характера — когда одному и тому же пациенту назначают кучу всяких обследований: вот это мы сделаем, вот это на всякий случай сделаем, вот это давайте сделаем, а то вдруг чего, и так далее.

И вот когда пациент наобследуется, соберет кипу разных бумаг с результатами — кто-то должен все эти разрозненные данные обследований проанализировать и понять. Никакая машина правильных выводов не сделает. Все равно все упирается во врача. Мы сделали КТ — а дальше что? В конечной инстанции необходим опытный, знающий врач, чтобы определить и понять заболевание, осознать, сделать выводы и правильно применить нужную методику вплоть до принятия решения — оперировать, не оперировать…

Письмо восьмое

Извиняюсь — вчера письмо дописать не успел, сегодня продолжаю.

Так вот: любое решение в хирургии — хоть мы консилиум соберем, хоть десять консилиумов соберем — все равно принимает один человек. Хирург, который будет оперировать.

Если ты не готов — ты просто не будешь больного оперировать. А если я понимаю, что это то самое («то самое» — я имею в виду болячку, требующую оперативного лечения), я готов это сделать, обоснованно рассчитывая получить хороший результат.

Принятие решения — это очень непросто и ответственно, особенно когда речь идет про экстренные операции, когда ты один и никаких консилиумов не предвидится. Я всегда переживаю за ребят, что работают в районных больницах. Сейчас у нас в Алтайском крае более тридцати районов вообще не имеют хирургов в больницах. А что делать, когда пациент есть, а хирурга нет? Выход один — везти в другой район, и начинают пациента перевозить из района в район, а время теряется…

А детские хирурги вообще работают только в четырех районах края. Но все не так просто, даже если хирург есть, а случай экстренный, требующий немедленного хирургического вмешательства. Нужно точно определить цель операции, и времени на это не то чтобы мало, времени почти нет совсем. Счет идет на часы или даже минуты. И всякое бывает... А самый умный в таких случаях кто? Эксперт, который последним читает историю болезни. Вот она лежит перед ним, такая толстенная история болезни, там уже много кто этого больного смотрел-смотрел, оперировал-оперировал… Эксперт читает и выводы делает: «О-о, а вы, значит, не тот анализ сделали, о-о-о, да вы, судя по всему, не то УЗИ сделали, а это УЗИ не вовремя сделали…» И начинается…

А хирург, когда он был один на один с экстренным случаем, — он сделал то, что он знал, то, что он мог, и то, что он на тот момент считал нужным. И его нельзя осуждать за то, что пошло что-то там не так. То, что он сделал, — он сделал из благих побуждений.

Письмо девятое

Вот действительно существенный вопрос. Спасибо вам, Валерий, за него.

Насколько важен личный контакт доктора с пациентом?

Сейчас бывает так: проводят консилиум (а больного из участников консилиума никто не смотрел), врач докладывает историю болезни, перечисляет все методы обследования, то-то и то-то. И на основе этого доклада принимают решение — по диагнозу, по тактике ведения и так далее, не посмотрев больного.

Ситуация выглядит так: как бы и обследования в комплексе есть, по ним все понятно, — зачем еще и больного смотреть?

Но от тактильных ощущений, от контакта, когда ты приходишь и смотришь больного, что-то происходит на уровне подсознания. Вот раньше были земские врачи. Это поразительные, выдающиеся диагносты. Они же просто смотрели больного, начиная с фразы: «Язык покажи». Обложен, не обложен? Как обложен? Справа, слева? Пульс у больного проверили (не зря же китайцы, например, по пульсу могут кучу диагнозов ставить) — и здесь то же самое.

Стало быть, есть дополнительные важные детали, которые читаются и открываются доктору с богатым опытом.

Пропедевтика болезни — это то, что ты знаешь, понимаешь, предполагаешь и изучаешь исходя из практики, из контакта с больным. Лечение болезни — это ведь не только монолог врача, по крайней мере этап диагностики, этап выбора тактики лечения — это диалог врача с больным.

Сейчас многие врачи не слушают больного — мол, зачем слушать легкие, если можно сделать снимок? А когда ты больного послушал, ты отметил: вот здесь дышит, а здесь не дышит, здесь с хрипами, а здесь без хрипов дышит, а здесь хрипы влажные, а здесь сухие… И вот на основании этого можно ставить диагноз.

Да, статический снимок нужен — он что-то показывает, но вот это «что-то» ты должен соотнести с тем, что ты сам смог увидеть и услышать.

Другой пример, с животом. УЗИ сделали — да, хорошо, нужно. Но когда ты пальпируешь, ты чувствуешь напряжение передней брюшной стенки или отсутствие напряжения. А УЗИ покажет тебе какие-то морфологические вещи, анатомию покажет. И «ответа» от своего больного через один только снимок ты полностью не получишь.

P. S. И вы еще спрашивали насчет врачебного искусства: хирургия — искусство или наука? Хирургия — это, наверное, сплав чего-то с чем-то! И ремесло. Не зря же про хирургию порой говорят, причем говорят начмеды или главврачи: «А-а, вы, хирурги, — цирюльники! Вам лишь бы разрезать, вы не думаете о деталях» — о патогенезе например. Не «лишь бы»! А разрезать правильно, в нужном месте и чтобы потом, когда разрезал, понимать, что дальше с этим делать.

Письмо десятое

Да, я очень хорошо помню эту фразу Жени Лукашина: «Иногда мне приходится делать моим пациентам больно, чтобы потом им было хорошо». И каждый раз, когда смотрю фильм «Ирония судьбы», за эту фразу цепляюсь.

В жизни не так все просто, как в кино.

Профессиональное выгорание в хирургии особенно выражено, особенно заметно. Проработав, скажем, двадцать или тридцать лет, уже всем нутром чувствуешь вещи, от которых устаешь, и думаешь: а может быть, всего этого и не надо, уж больно не хочется!.. И не только из-за мучительных переживаний оттого, что ежедневно видишь страдание, имеешь дело с болезнями. Не менее тяжело и то, что вокруг твоей работы — великое множество психоэмоциональных вещей, которых не должно было быть.

Опять же — возвращаясь к негативному отношению родителей, общества, СМИ… СМИ и интернет особенно в этом деле преуспели. Не понимая сути, журналисты иногда несут ну просто несуразное. Сейчас распространенное явление в Сети, когда известные люди — актеры, музыканты и так далее (многих из них я уважаю за то, что они талантливы и глубоки в своих профессиях) — рассуждают, например, о ковиде. Я не понимаю, зачем они это делают — из политических или каких-то иных соображений? Почему врачи не рассуждают и не указывают тем же музыкантам, как нужно ставить оперный спектакль? Врачи приходят в оперу и наслаждаются «Волшебной флейтой» Моцарта или не наслаждаются «Тангейзером» Вагнера, признавая право режиссера, дирижера и актеров на свое художественное решение.

Хотелось бы, чтобы уважение было взаимным.

Когда врачам доверяют — они способны на многое, даже на такое, что может со стороны выглядеть как маленькое чудо.

В 2013 году я вместе с коллегами разделил так называемых «сиамских близнецов» — в нашем случае «алтайских близнецов». И в том же году был признан лучшим детским хирургом России. Но дело, конечно, не в этом, вернее — не только в этом (признание — это тоже элемент доверия хирургу). Хирург берется за нестандартную операцию преимущественно в атмосфере доверия к его профессионализму. Разумеется, такое доверие нужно заслужить, точнее говоря — заработать у операционного стола.

Главное — обе девочки живут и жизнь их более правильная, чем до операции. Там было не самое сложное сращение: сращены печень, передняя брюшная стенка и некоторые элементы кишечника. Работало две бригады хирургов. Сросшихся близняшек благополучно разделили. Да, порок этим девочкам достался печальный, но, к счастью, не критичный для их жизни.

Когда ты видишь ребенка с грубым пороком и понимаешь, что можешь ему помочь, — это счастье, это необычайное внутреннее удовлетворение. Ты понимаешь, что можешь и что ребенку это поможет и это будет хорошо!

А есть другое — ты понимаешь, что в создавшейся ситуации ты ничего не исправишь (есть такая банальная фраза — «медицина бессильна») или можешь что-то исправить частично, но во всем остальном, глобально, этому ребенку помочь невозможно. Хотя и слово «невозможно» ни вслух, ни про себя не произносишь. Формулируешь так: шансы крайне малы, крайне… Ситуация печальная, и смириться с ней и как врачу, и просто как человеку — тяжело. И, может, как никто другой понимаешь родителей — они думают, надеются: ну можно же, ну медицина же у нас современная, что же вы ничего не делаете…

В жизни не все так просто, как в кино.

Очень важно (на мой взгляд), чтобы медицина в ближайшее время занялась диагностикой планируемых родов. Диагностика должна быть даже не перинатальной, по УЗИ, когда плоду уже двадцать восемь недель. Нужно опережать ситуацию. Когда родители только собираются завести ребенка — необходимо исследовать их хромосомный набор, выявить вероятность хромосомных заболеваний и предложить определенный курс лечения еще до зачатия. И вот такой уровень диагностики будет блокировать возможность рождения детей с врожденными пороками.

Письмо одиннадцатое

Валерий, согласен с вами, многих интересует такая тема: может ли наука с помощью хирургии усовершенствовать человека? И интересует давно. Помните роман замечательного нашего писателя-фантаста Александра Беляева «Человек-амфибия» с хирургом-виртуозом доктором Сальватором в центре сюжета? Уверен, что читали и помните.

Я думаю, единственное возможное усовершенствование — это замена определенных органов. К замене хрусталиков мы уже привыкли. Более новое — бионические протезы, слуховые аппараты, которые взаимодействуют с корковыми структурами мозга, и так далее. В определенном смысле человек может стать человеком-трансформером.

Вполне реально в будущем иметь возможность распечатать на специальном 3D-принтере печень для трансплантации, правда, мы еще не знаем досконально функцию печени, вернее, знаем, но на очень поверхностном уровне. Есть искусственное сердце, и оно вполне работает, но сердце ­ — биомеханический орган, и с ним проще: оно просто перекачивает кровь как насос, а у печени более многообразные функции. Еще сложнее мозг — это отдельная вселенная. Но и над изучением мозга работают ученые (и работы им еще хватит на долгие-долгие годы). Но при этом анатомия человека не поменяется. Искусственная печень — такое возможно, но человеческий организм совсем без печени — нет.

И сути своей человек не поменяет. Проблемы — духовные, этические, интеллектуальные, психологические, эмоциональные — как были, так и останутся. И споры физиков с лириками время от времени будут повторяться с переменным успехом то одних, то других.

Философы говорят, что человечество развивается как социальная и даже цивилизационная структура. Много чего мы достигли в техническом плане, просто невероятных вещей, даже на нашем веку: компьютеры, сотовые телефоны… Еще не так давно восторженно мечтали, и это выглядело научной фантастикой, что «будут такие телефоны, заходишь в будку — и видишь собеседника». Все это уже обыденность.

Хорошо? Пожалуй, да.

Но очень важно, чтобы наука не переходила за черту нравственности, игнорируя человеческую природу и само предназначение человека.

Искусственный интеллект, даже заключенный в человеческое тело, так и останется искусственным — при самом высочайшем развитии он не станет духовным, эмоциональным, восприимчивым. Не сможет да и не захочет размножаться.

Есть и другие крайности. Например: наука сейчас позволяет «нарожать» людей, ну, скажем, воинов для армии, таких как Безупречные в серии романов Джорджа Мартина «Песнь льда и пламени». Воинов, выращенных вне семьи и подчиняющихся приказу хозяина. Рожденных без женщины, без матери. Без рода, без племени. Без родины, без флага. Матка — элементарный орган, создать искусственную матку — полость, в которую подсаживается яйцеклетка, — несложно. Технически человечество готово это делать. И в лабораториях это уже есть, и, возможно, это выйдет наружу. И такое развитие событий катастрофично для человечества не менее атомной войны.

Письмо двенадцатое

Не могу сказать, Валерий, что не ждал этого вопроса. По всей логике он из предыдущих ваших вопросов вытекал.

Есть ли у меня ощущение, что человеческий организм — это чудесное (божественное) творение? Вот — вопрос из вопросов!

Та информация о человеке, которой располагает современная медицинская наука, с учетом всех знаний, накопленных за многие века, — это просто крупица от того, что представляет собой человеческий организм. Про иммунологию, про генетику мы знаем много, невероятно много, но в масштабах всего, что есть в человеке, — это крупица. И мне кажется, человек так и останется непознанным.

Человек, по мнению Иммануила Канта, может познать явления объективного мира лишь до определенных пределов, проникнуть же в их сущность ему не дано. Человек сам для себя остается — и будет всегда оставаться — «вещью в себе».

Мы продолжим стремиться к познанию сути вещей, каждое поколение будет открывать что-то новое, но предела познания не достигнем. Потому что человек, что ни говори, скорее кажется божественным творением. Не может быть иначе.

Ну вот что такое биологическая оболочка? Мы жили, ели, пили, умерли, истлели — и все? Я думаю, что вселенная не может позволить себе такого расточительства. Чтобы мы просто сгнили, и все?!

Есть что-то! Много тому подтверждений.

Взять, к примеру, закон сохранения энергии, а более того — закон сохранения материи, открытый Михаилом Васильевичем Ломоносовым еще в 1742 году и названный ученым «всеобщим естественным законом».

Ну не может быть так: раз — и все кончилось. Доказано, что человек состоит не только из материи — есть аура, к примеру. В принципе, аура существует материально, просто в современных условиях ее еще не научились видеть.

Мы многого не знаем. Как раньше про генетику ничего не знали и называли лженаукой. И мы не знаем сейчас ничего о человеческой биосфере, о той же ауре. Тех, кто видит ауру, мы называем ненормальными или — в лучшем случае — медиумами.

Чем больше я работаю в медицине, тем больше понимаю непознаваемость некоторых вещей. Иногда оперируешь ребенка — все начинается хорошо, и вдруг что-то идет не так, начинаются непредсказуемые осложнения, и выходишь из создавшегося положения с неимоверным трудом. А иногда понимаешь, что у больного серьезная патология и шансов у него крайне мало. Но идешь и делаешь то, что должен. Делай то, что должен, а далее — будь что будет. И больной — выживает. И хочется назвать это чудом. Вот такой случается в хирургии диссонанс между тем, что могло бы быть, и тем, что произошло на самом деле.

Многие хирурги моего возраста уже не так сильно были атеистически заточены и в советское время. Я крещеный, решение креститься принял сам в 1991 году, будучи вполне зрелым человеком. А те хирурги, кто постарше, фактически все были атеистами. Но никто из них в душе не отвергал чего-то неуловимого и незримого (что может быть выше реальности), происходящего за операционным столом, такого, на что ты не можешь повлиять.

Ты делаешь свою работу, ты прикладываешь все — знания, умения и свою душу, но иногда молишься и во время операции, чтобы все прошло хорошо. Кто-то к Богу обращается, кто-то просто в космос свои мысли отправляет — это всегда присутствует. И чем больше ты работаешь в медицине, тем больше… не просто в это веришь, а в этом убеждаешься.

Как тут не вспомнить архиепископа Луку, в миру Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого? Он много за веру пострадал, за то и к лику святых священноисповедников причислен. А был он еще и великолепным хирургом, и Сталинскую премию даже получил как хирург. У архиепископа Луки всегда висела в операционной икона — он заходил и сначала молился, а на работу он приходил в рясе, что, разумеется, в советские времена считалось невозможным. Когда его в очередной раз судили и в очередной раз ссылали, государственный обвинитель спросил: «Скажите, а вот вы лично Бога видели? Чтобы утверждать, что он есть, — нужно его видеть! А ведь никто его не видел, Бога-то». На что архиепископ Лука ответил: «Вы знаете, я столько раз делал трепанацию черепа — вскрывал черепную коробку, — и ни разу там ума не видел! Чтобы утверждать, что он есть, — нужно его видеть! А кто его видел?»

Одна моя знакомая, очень верующая женщина (я почти двадцать лет назад оперировал ее внука — он сейчас взрослый парень и, кстати, учится в медучилище), сама врач, много лет проработала на скорой помощи, так вот она как-то сказала мне: «Хирургам за их профессию многое прощается Богом». Я спросил: «Почему?» «Потому, — ответила она, — что хирурги очень близки к этой
грани — между жизнью и смертью. И за то жизненные огрехи им прощаются».

Есть некоторые апологеты такой теории: раз уж человеку начертано умереть, зачем хирурги вообще в это дело лезут? И зачем вообще врачевание — как Бог решил, так и решил. Но подобным глупостям в противовес существует замечательное правило: «Богу — Богово, а кесарю — кесарево». Делай что должно — Господь никогда не противится лечению больного. Делай свое дело, а дальше не тебе решать.

Неси свой крест, никому крест сверх его силы не дается.

Вместо эпилога

Часто приходится слышать: «Он — хирург от Бога!» И размышлять на эту тему: «В самом деле, а что бы это могло значить?»

После содержательных бесед (считаю их беседами, несмотря на наше письменное общение) с Сергеем Дмитриевичем для меня все стало на свои места.

Вот он — Сергей Дмитриевич Каширин — и есть один из тех, про кого говорят: хирург от Бога. То есть человек, делающий свою работу честно, с вдохновением и талантом, не за страх, а за совесть, выполняя свое человеческое и профессиональное предназначение на земле. И не требуя за это особого поощрения.

Гиппократ утверждал, что медицина из всех наук — самая благородная.

Так и есть. А делают медицину благородной обычные люди. Хирурги, кардиологи, терапевты, эндокринологи, педиатры…

Врач — это человек, который живет во имя спасения другого человека.

А наука? А наука врачу в помощь.